糖尿病黄斑水肿（DME）治疗方法包括类固醇激素、抗VEGF药物、激光和玻璃体切除术。这些治疗对于大多数患者通常疗效显著，但对于部分顽固性或者说难治性DME患者可能反应欠佳。日本RenAoki医生等人近期报道了一例顽固性DME患者经过组织型纤溶酶原激活剂玻腔注射后得到改善的案例。快随小编来看看这个病例的治疗效果吧！
激光、激素、抗VEGF、玻切
全部用上，DME未见改善！
6年前，因“双眼糖尿病视网膜病变”转诊至眼科。查体：左眼BCVA0.3logMAR，眼底可见点状、线状出血和软、硬渗出，诊断为糖网增殖前期，接受了全视网膜光凝。除糖尿病外，无其他全身疾病史。
1年后，左眼出现DME，接受了2次黄斑毛细血管瘤光凝治疗和2次Tenon囊下曲安奈德注射。随后接受了5年的DME治疗，包括6次玻璃体腔注射曲安奈德、6次玻璃体腔注射贝伐单抗、2次玻璃体腔注射阿柏西普、2次玻璃体腔注射雷珠单抗和1次玻璃体切除术联合内界膜剥离，并且还进行了白内障超声乳化吸除和人工晶体植入术，但这些治疗并没能改善患者的黄斑水肿。
“超适应症使用”的组织型纤溶酶原激活剂玻腔注射对本例顽固性DME有效！组织纤溶酶原激活剂（t-PA）可促进纤维蛋白原或纤维蛋白的降解。在眼科临床中，t-PA玻腔注射通常用于治疗继发于年龄相关性黄斑变性的视网膜下出血。既往也有研究发现t-PA注射可通过诱导玻璃体后脱离来改善DME。
RenAoki医生所在的山口大学医学院在审查委员会批准下，过去也尝试了开展t-PA玻腔注射超适应症用于DME的治疗。对于本例顽固性DME患者，其团队考虑尝试玻璃体腔注射t-PA（IU/0.1mL）进行治疗。疗程观察如下：
注射t-PA前，OCT可见中心凹外丛状层巨大囊腔，中央凹视网膜厚度（CRT）μm。眼底可见黄斑水肿周围颞上方硬性渗出，BCVA0.7logMAR。
注射后一个月，中心凹外丛状层巨大囊腔变小，CRTμm，BCVA0.8logMAR。
注射后三个月，黄斑囊腔进一步减小，CRTμm，BCVA0.8logMAR。
从眼底照片来看，治疗后硬性渗出没有明显变化，但在1个月和3个月随访时，黄斑上方发生新的视网膜内出血，其可能原因是糖基化血红蛋白在注射t-PA前为7.1%，3个月后恶化为7.4%，即糖尿病视网膜病变本身恶化所致。
t-PA治疗顽固性DME机制
已有临床研究证明玻璃体腔内注射t-PA对DME有效，推测是因为玻璃体腔注射t-PA导致纤溶酶诱导的介导玻璃体后皮质和视网膜附着的蛋白质水解，从而导致玻璃体后脱离，解除了玻璃体切向牵引力，改善DME。
而在本病例中玻璃体腔注射t-PA对无玻璃体牵引的患者也有效，因此可能还存在其他作用机制：
玻璃体液中纤维蛋白原/纤维蛋白水平过高或视网膜中纤维蛋白沉积也与DME发病相关，t-PA将纤溶酶原转化为纤溶酶，纤溶酶可分解纤维蛋白。
纤维蛋白原是糖网黄斑囊性改变的一个组成部分，t-PA有助于将其降解，从而恢复DME。
t-PA可通过抑制纤维蛋白/纤维蛋白原的作用来调节DME的炎症过程。
原文截图：
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