问题一
问1：刚毕业的小李来到云浮某企业就职，是否可以参加职工基本医疗保险？其参保范围是如何规定的？
答1：职工医保属强制性的社会保险，用人单位和职工应当依法参加职工医保。本市辖区所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，按照属地管理的原则，依法参加职工医保。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、其他灵活就业人员可以参加职工医保。
问题二
问2：小李参加职工医保是如何缴费的？
答2：职工医保以自然年度为一个保险年度，保险费用实行逐月缴纳，由用人单位和职工共同承担。
自年1月起，我市生育保险与职工医保（以下统称两项保险）合并实施，两项保险基金统一征缴，统筹层次一致，统一缴费基数，按照用人单位参加生育保险和职工医保的缴费比例之和，确定我市用人单位职工医保费率为6.5%（含生育保险费率1%、职工医保费率5.5%），职工医保个人缴费比例为2%，职工个人不缴纳生育保险费。
缴费基数上下限：根据市统计部门公布的上上年度本市城镇非私营单位在岗职工的月平均工资确定，上限3倍，下限60%。
职工基本医疗保险费由税务机关统一征收。
缴费费率和基数如有调整以最新公布为准执行。
问题三
问3：张叔在外市工作了一段时间再转到本市，期间一直都有参加职工医保，现就快退休了。他想了解职工医保的缴费年限是如何规定的？
答3：参保人达到法定退休年龄，本市实际缴费满10年且累计缴费满22年的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受职工医保待遇。
问题四
问4：老王今年退休，但他的职工医保缴费年限未达到规定，如果要继续缴费，应以什么方式缴纳？
答4：参保人退休时缴费年限未达到规定的，可以按以下缴费方式缴纳医疗保险费至规定的缴费年限：
（1）一次性缴费。按参保人缴费时该年度本市职工医保缴费基数的下限为缴费基数，每年递增10%，按缴费费率6%计算，一次性趸缴至规定的缴费年限。
（2）逐月缴费。按参保人缴费时该年度本市职工医保缴费基数的下限为缴费基数，缴费费率为6%计算，逐月缴纳至规定缴费年限。
问题五
问5：陈阿姨退休时职工医保缴费年限不足，她不打算继续参加职工医保了，还可以享受医疗保险待遇吗？
答5：退休时未达到规定缴费年限的参保人，未按规定缴足差额缴费年限的，其职工基本医疗保险关系自停止缴费之月终止，从停止缴费的次月起不再享受职工基本医疗保险待遇。
个人账户按其停止缴费时的累计金额用完即止。
此类人员可按规定参加户口所在地的城乡居民基本医疗保险并享受相应待遇。
问题六
问6：小张因工作调动，从外市来到云浮工作，他在外地参保的年限可以累积计算吗？
答6：外地转入本市的参保人，其在外地的缴费年限可计算为累计年限。
具体缴费年限以转出地医疗保险经办机构出具的缴费年限凭证为准。
问题七
问7：小李失业了，在失业期间还需要缴纳职工医保费吗？失业期间可享受医保待遇吗？
答7：领取失业保险金人员自领取失业保险金的当月起，参加职工医保，并按规定享受职工医保待遇。
社会保险经办机构在为登记失业人员办理申领失业保险金手续时，对符合领取失业保险金条件的，为其办理职工医保参保手续。
其应当缴纳的职工医保费以该年度本市职工医保缴费基数的下限为缴费基数，按照职工医保规定的缴费费率逐月从失业保险基金支付，并按规定划入个人账户和职工医保统筹基金。
失业人员领取失业保险金期间个人不缴纳职工医保费。
失业人员领取失业保险金期满，重新就业前，可以灵活就业人员身份继续参加职工医保，也可以参加城乡居民医保，并按规定享受相应的医疗保险待遇。
问题八
问8：老李已参加工伤保险，在一次工作中发生意外致残，经有关部门鉴定为一级至四级伤残，他想了解这种情况应如何参加职工医保？
答8：（1）与用人单位保留劳动关系的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费，至办理退休时未达到规定缴费年限的，以办理退休手续时当年缴费基数下限作为缴费基数，每年递增10%的比例计算，由用人单位一次性缴足差额年限的基本医疗保险费。
（2）已与用人单位终止劳动关系的，办理伤残退休手续时未达到规定缴费年限的，以当年缴费基数下限作为缴费基数，其差额年限的应当由用人单位缴纳的基本医疗保险费由工伤保险基金承担。
问题九
问9：刘伯想了解个人账户资金的构成及划入的比例是怎样的？
答9：单位参保的，由参保人个人缴纳的部分、单位缴费按比例划入个人账户的部分和个人账户资金的利息等构成；
无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参保的，由参保人个人缴纳部分按比例划入个人账户的部分和个人账户资金的利息等构成。
职工以单位为其缴纳的医疗保险费为基数，无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员以个人缴费额为基数，均按参保人年龄段分不同比例逐月划入个人账户：
35岁以下（含35岁）的按10%划入；
36岁至45岁的按15%划入；
46岁至退休前的按20%划入；
退休人员按40%划入个人账户（退休人员继续缴费至本规定可享受职工基本医疗保险待遇缴费年限后，以后每年划入个人账户金额以本人最后缴费月份的缴费基数为基数）。
问题十
问10：小明想了解参加职工医保的个人账户资金使用有什么规定？
答10：个人账户资金可用于：
（1）支付参保人本人及其近亲属的门诊费用、住院医疗费用中个人自付部分，以及在定点零售药店购药的费用；
（2）支付参保人本人补充医疗保险保费中个人自付部分；
（3）代参保人近亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费；
（4）支付参保人及其近亲属预防接种的疫苗费用及支付参保人及其近亲属到定点医疗机构进行健康体检的费用；
（5）支付参保人本人购买医疗商业保险费用。
问题十一
问11：小李已参加了职工医保，如何参加职工补充医疗保险？
答11：参加了职工医保的参保人同时参加职工补充医疗保险。
年至年，保费标准为9元/人/月（其中，个人账户划拨5元/人/月，统筹基金划拨4元/人/月）；
未建立个人账户的参保人按元/人/年的标准由税务部门代收（其中，参保人个人缴纳60元/人/年，统筹基金划拨48元/人/年）。
如有调整，以市医保局公布为准。
问题十二
问12：小李参加了我市职工医保，因病住院治疗，他想了解住院医疗费报销标准是如何规定的？
答12：参保人住院治疗符合政策规定的医疗费用，按以下规定报销：
（1）起付标准：
市内一级定点医疗机构元，
市内二级定点医疗机构元，
市内三级定点医疗机构元，
市外定点医疗机构元。
（2）统筹基金支付比例：
市内一级定点医疗机构95%、
市内二、三级定点医疗机构85%；
经市内二级及以上定点医疗机构住院治疗出院后因病情需要30天内首次到市外定点医疗机构住院治疗的，二次及以上到市外定点医疗机构住院治疗的，以及因急诊、抢救、留院观察并收治入院治疗的75%；
其他情形65%。
（3）已办理异地就医备案手续的长期异地居住离退休人员、常驻异地工作人员，在居住地或常驻地住院就医的，享受市内同级别定点医疗机构住院医疗待遇。
（4）统筹基金最高支付限额为：在一个保险年度内累计不超过本市上上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的6倍，医保年度统筹基金最高支付限额元。
问题十三
问13：小王辞职在家两个月，两个月都没有缴纳职工医保费，也没有办理停保手续。后来又参加工作了，也缴费参加了职工医保。中间有段时间发生了医疗费用，可以报销吗？
答13：未按时足额缴纳职工医保费的，从欠缴费的次月起暂停享受医保待遇。
欠缴职工医保费，时间未超过3个月（含3个月）且按规定补缴欠费及滞纳金的，参保人欠费期间所发生的住院医疗费用按原规定支付，连续计算缴费时间。
参保人欠缴职工医保费月份数超过3个月的，按规定办理补缴欠费手续后，欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。补缴欠费后，从正常缴费的当月重新计算连续缴费时间。
问题十四
问14：黄阿姨参加了职工医保，她的普通门诊医疗费用如何报销？
答14：职工医保参保人在选定的普通门诊定点医疗机构就诊，以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用，纳入职工医保普通门诊统筹报销范围，不设起付线，按50%支付。
每一参保人每次最高支付限额25元（含一般诊疗费报销：镇级定点医疗机构7元，村卫生站3.5元），每一社保年度累计最高支付限额元，年度支付限额不能跨年度使用。
经核定属长期派驻异地工作或退休后常居异地（连续一年以上）的职工医保参保人，在选定的普通门诊定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用，应在门诊治疗后三个月内持社会保障卡（或身份证）、门诊病历和医疗费用发票原件、费用明细清单等有关资料，到参保地社会保险经办机构办理报销手续，逾期不予受理。
问题十五
问15：陈阿姨参加了职工医保，今年查出有高血压及糖尿病，需要长期吃药，听说有些门特病是纳入报销的范围的。不知陈阿姨患的疾病有没有报销？
答15：职工医保门诊特定病种包括：
A类：1.类风湿关节炎；2.高血压；3.癫痫；4.白内障（手术）；5.泌尿系结石（体外碎石）；
B类：6.帕金森病；7.慢性心功能不全；8.糖尿病；9.脑血管疾病（脑栓塞、脑出血、脑梗塞和蛛网膜下腔出血）；10.系统性红斑狼疮；11.肺结核；
C类：12.冠心病；13.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）；14.肝硬化（失代偿期）；15.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；16.珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；17.再生障碍性贫血；18.血友病；19.造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；
D类：20.器官移植术后（抗排异反应治疗）；21.恶性肿瘤；
E类：22.慢性肾功能不全（尿毒症期）；23.艾滋病；
严重精神障碍类：24.精神分裂症、分裂情感性障碍、持久妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致的精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病。
问题十六
问16：陈阿姨已参加职工医保，现需要报销门诊特病，报销医疗费的流程是什么？
答16：参保人患门诊特定病种，需享受门诊特定病种医疗费报销的，可持本人身份证或社保卡、二级及以上定点医疗机构的疾病诊断证明，到参保地医保经办机构办理备案手续。
参保人可在市内任意定点医疗机构就诊，并可同时选择2家市外定点医疗机构作为门诊特定病种就医机构。
参保人从登记备案的次日起享受门诊特定病种医疗费报销。参保人在市内任意定点医疗机构和选定的2家市外定点医疗机构就医发生的门诊特定病种医疗费用，属于统筹基金支付范围的，按规定的比例和额度报销。实施了联网结算的，统一办理联网结算。
参保人需变更特定病种门诊就医机构的，可由本人或其近亲属携带参保人身份证到参保地医保经办机构办理变更手续，自变更的次月1日起生效。
医保经办机构须定期或不定期要求参保人提供二级及以上定点医疗机构的诊断证明、检查检验报告单等相关就医资料进行复核。复核结果仍符合所申请病种的，按有关规定继续执行；复核结果不符合所申请病种的，则停止享受门诊特定病种待遇。
问题十七
问17：陈阿姨参加了职工医保，符合门诊特定病种，需要长期吃药，门诊特定病种医疗费用的报销比例和报销限额是如何规定的？
答17：参保人在定点医疗机构就医产生的符合政策范围的门诊特定病种医疗费用，职工医保基金按以下规定支付：
A类：支付65%，每年度最高支付限额元；
B类：支付65%，每年度最高支付限额元；
C类：支付65%，每年度最高支付限额0元；
D类：支付85%，每年度最高支付限额0元；
E类：支付85%，每年度最高支付限额00元；
严重精神障碍类：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致的精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病，按同级别定点医疗机构住院报销比例报销，报销限额纳入职工医保统筹基金最高支付限额。
问题十八
问18：小明检查出有恶性肿瘤，费用比较大。基本医疗已报销了，还有补充医疗保险，是如何赔付的？
答18：参保人在医保年度内发生的住院医疗费用、门诊特定病种医疗费用、因急诊、抢救并收治入院治疗和因急诊、抢救无效死亡所发生的符合政策规定的个人自付医疗费用，纳入职工补充医疗保险赔付范围。
保险年度内，参保人符合政策规定的个人自付医疗费用累计超过1万元（以后各年度将视补充医疗保险资金收支情况相应调整）后的费用，按以下规定支付：
5万元（含）以内，职工补充医疗保险赔付65%；
5万元以上，10万元（含）以内，职工补充医疗保险赔付70%；
10万元以上，职工补充医疗保险赔付75%。
每一保险年度每人累计最高支付限额为30万元。
问题十九
问19：小王参加了职工医保，他接种狂犬病疫苗的费用可以报销吗？
答19：参保人在市内基层定点医疗机构接种狂犬病疫苗的费用，按门诊发票中疫苗金额的80%据实报销。
云浮市医疗保障局供稿
本文来源：云浮日报
