文章来源：中国临床医学影像杂志，，32（2）：-
作者：朱丽，秦俭，修志刚，陈宜春
蛛网膜网是一种非常罕见的临床病变，目前国外只有少数病例报道。近期我院收治1例胸段脊髓蛛网膜网，现报道如下。
病例女，52岁，因双下肢麻木伴踩棉花感3月余入院。患者3月前开始出现双下肢麻木感，并在行走时感觉双下肢有踩棉花感，左下肢偶尔出现放射样疼痛感，从臀部放射到远端。专科检查：步入病房，意识清楚，精神可，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。躯体在双侧髂前上棘连线平面以下痛温觉轻度减退，双侧肢体存在轻度的位置觉障碍。生理反射存在，病理反射未引出。
胸椎MRI平扫+增强示：T5椎体水平脊髓前后径变窄，脊髓局部T2WI信号稍增高，背侧局部蛛网膜下腔间隙增宽，呈手术刀样改变，增强后未见明显异常强化灶。
MRI诊断：T5椎体水平脊髓受压变细及变性，背侧局部蛛网膜下腔间隙增宽呈“手术刀征”改变，考虑蛛网膜网带（图1）。
胸部CT：T5椎体水平背侧蛛网膜下腔间隙增宽（图2）。
遂在全麻下经胸椎后路行椎管内髓外硬脊膜下病变切除＋椎管扩大成形减压术。取T5～T6椎体为中心，切除T5～T6棘突，暴露椎管硬膜外，切开硬脊膜，以1号丝线向两侧前开。术中可见T5～T6脊髓明显变细，其上覆盖增厚的蛛网膜，并互相包绕脊髓，呈暗白色（图3）。在显微境下小心以尖刀片挑开增厚的蛛网膜，并在脊髓周围彻底松解包绕的蛛网膜网带，使脊髓减压，仔细保护脊髓表面的血管，全程操作在神经电生理监测下进行。术后患者下肢麻木感、深感觉障碍较前有所好转。
图1图1a：矢状位T2WI示T5椎体水平脊髓受压变细，背侧局部蛛网膜下腔间隙增宽呈“手术刀征”；图1b：矢状位MRI增强未见异常强化影。图1c：横断位T2WI示背侧蛛网膜下腔增宽，脊髓移位。图2横断位CT示T5椎体脊髓背侧蛛网膜下腔增宽。图3术中脊髓表面及周围增厚的蛛网膜网带。
讨论蛛网膜网是位于硬膜下连接脊髓背侧表面的横行束带状蛛网膜组织，最常见的发生部位是中上段胸髓，95%位于脊髓背侧，可能导致严重的脊髓受压产生临床症状，包括下肢麻木、共济失调、步态不稳；目前报道病例中男性多于女性，三分之二病例伴有脊髓空洞[1]。本例患者未伴有脊髓空洞，可能是疾病早期不一定会形成脊髓空洞。蛛网膜网病因尚不明确，有学者认为蛛网膜网是一种正在形成或塌陷的蛛网膜囊肿，可继发于蛛网膜组织破坏或炎症病变。蛛网膜网导致脑脊液流动动力学改变，脑脊液流动受阻则可能通过脊髓传递脑脊液压力或将压力反射到脊髓而形成空洞，脊髓空洞可发生于蛛网膜网的尾侧或头侧[2]。
蛛网膜网影像学表现具有一定特征性，笔者阅读国外相关报道[1-3]，总结如下：普通CT扫描可显示脊髓背侧蛛网膜下腔增宽，CT脊髓造影表现为病变处脊髓扁平、变细，脊髓受压并向腹侧移位，蛛网膜网上方造影剂充盈，无充盈缺损性病变。MRI矢状位图像显示特征性“手术刀征”：蛛网膜网处脑脊液间隙扩大，脊髓背侧局灶性受压，该征象与外科手术刀的轮廓相似。MRI上阳性“手术刀征”以及伴随脊髓空洞的存在对蛛网膜网有高度的诊断提示作用。
蛛网膜网、脊髓疝与脊髓蛛网膜囊肿都是脊髓病变中的罕见病变，三者有相似的临床表现，鉴别诊断有利于选择最合适的治疗方式。脊髓疝是由于硬脊膜先天发育缺陷或继发性硬脊膜全层或内层缺损，脊髓通过之前形成的硬脊膜缺口处突出而形成脊髓疝，最常见于胸段脊髓，发生于脊髓腹侧及腹外侧。MRI矢状位或冠状位示脊髓向前方或前侧方移位疝出，局部脊髓变细、成角，背侧蛛网膜下腔继发增宽，典型者MRI冠状位可呈现“C”形结节状改变，疝出部分呈“吸盘征”，轴位呈现“双脊髓征”[4]。脊髓硬膜内髓外蛛网膜囊肿发生于蛛网膜的先天分裂和突出，或继发于外伤、肿瘤、蛛网膜炎等导致的硬脊膜缺损。最普遍的囊肿扩张机制是通过缺口与脑脊液腔连通的囊肿中单向瓣膜效应的扩大。蛛网膜囊肿更常见于女性，主要发生部位是胸段脊髓背侧，MRI表现为硬膜内脑脊液样信号囊状影，囊壁光滑，界限清楚，囊内可见分隔，相应蛛网膜下腔增宽，脊髓受压移位；蛛网膜囊肿也可并发脊髓空洞，但发生频率低于蛛网膜网并发脊髓空洞[5]。
对于蛛网膜网的治疗，有学者[2]认为手术切除蛛网膜网是改善患者神经功能障碍的最佳方法，手术分离和切除蛛网膜网可以改善脑脊液流动动力学，减轻脊髓压迫，消除脊髓空洞。也有学者[6]认为应个体化治疗，对于无或轻微神经系统症状，而影像学上无特征性手术刀征表现的患者可以采取保守治疗。
[参考文献]
[1]NissonP,HussainI,HartlR,etal.Arachnoidwebofthespine:asystematicliteraturereview[J].JNeurosurgSpine,,31(2):-.
[2]HiraiT,TaniyamaT,YoshiT,etal.ClinicalOut
