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挑战有奖——独眼治8周，视力依旧降
病情回顾
60岁HIV患者，既往左眼已因巨细胞病毒性视网膜炎、视网膜脱离而萎缩。现右眼又出现状况，抗病毒治疗无效，2个月，视力从0.67降落到0.4，病灶增多，离黄斑也越来越近。
这时怎么办好？
A.增加激素治疗
B.取房水及玻璃体标本进行PCR检测/培养/细胞学检测
C.玻腔注射伏立康唑(voriconazole)
D.血液学检测可能的感染源（正解）
诊断
严重非典型的弓形虫性视网膜脉络膜炎
Why？
HIV患者，CD4细胞计数＜，最容易罹患巨细胞病毒性视网膜炎（CMVR），结合既往病史，初诊按CMVR诊断进行抗病毒治疗，并无不妥。然而，治疗却无效，因此要重新审视诊断！
鉴别诊断思路分三大类：
1.感染（感染包括病毒、真菌以及弓形虫）
2.非感染性葡萄膜炎
3.眼内淋巴瘤
典型的弓形虫性视网膜脉络膜炎，表现为前房、玻璃体炎症，陈旧疤痕周围出现单一局限的病灶。而不典型的，则可以表现为多病灶，未必在陈旧疤痕周围，玻璃体炎症可轻也可无，特别容易误诊为急性坏死性视网膜炎或者进展性外层视网膜炎，遂行抗病毒治疗。
弓形虫性视网膜脉络膜炎的2大危险因素：免疫缺陷及激素使用。
该患者为HIV感染导致的免疫缺陷，CD4细胞计数只有25。抗病毒治疗无效，暂时除外了最常见的CMVR。如果是真菌感染，通常是远处病灶转移过来的，该患者其它地方未见感染灶，暂时不考虑真菌感染。
那为何不A.增加激素治疗呢？
因为万一是弓形虫感染，激素使用可能会引起更大范围的视网膜坏死。
那弓形虫性视网膜脉络膜炎如何确诊呢？
可以考虑取房水或玻璃体进行PCR检测，通常玻璃体灵敏性高于房水。
那为何不选B取房水及玻璃体标本进行PCR检测/培养/细胞学检测呢？
因为PCR检测只有在起病的时候管用，现在都2个月过去了，阳性率不高，同时也属有创操作。
那怎么办？
还可以进行血液学检查，如果弓形虫IgG弱阳性，则说明是既往暴露，如果强阳性，则说明现症感染，特异性高。该检查又快又低风险。
结果呢？
该患者弓形虫IgG滴度1:，强阳性！
先是给予克林霉素（Clindmycin）口服，收效不大。改为玻腔注射克林霉素，病灶逐渐退缩，最终视力恢复到0.8。
本期获奖医生为医院的陈桂芬医生，我们的工作人员会与您联系，奖品即将送出。
附：弓形虫感染途径图
病例来源JAMAOphthalmologyJuneVolume,Number6
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