1)病史简介：患者于入院前3+月无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，夜间发热，最高体温38.6℃，伴有盗汗，无胸痛、咯血，至学校诊所就诊，予以退热及消炎治疗（具体不详）1周，上述症状完全缓解，未再发热。2+月前患者再次出现咳嗽，干咳为主，活动后气促，夜间发热，具体体温不详，伴有盗汗，无胸痛、咯血，无乏力、纳差，口服中药治疗10+天（具体不详），活动后气促症状逐渐加重，为进一步诊治，医院住院治疗，行右侧胸腔闭式引流术，胸水常规细胞总数*10^6/L,分叶核细胞70%，生化示：总蛋白47.1g/L，LDHU/L、ADA未查，胸水病理查见少量淋巴细胞，诊断为结核性胸膜炎、肺结核，1-22予以异烟肼0.3gqd，利福平0.45gqd，乙胺丁醇0.75gqd，吡嗪酰胺0.5gtid诊断性抗痨，并加用激素减轻炎性渗出，激素逐渐减量，期间查及乙肝，乙肝DNA示6.*10^4/L，予以拉米夫定0.1gqd抗病毒治疗，经过上述治疗后，患者仍有咳嗽、气促，未再发热，复查胸腔B超示双侧胸腔积液伴胸膜增厚，外科会诊后表示有手术指针，医院无手术条件出院，出院后继续服用结核药。4医院复诊，复查胸CT示双肺点结影，双侧胸腔积液伴胸膜增厚，胸水无明显吸收好转，为进一步诊治，故来我院，复查胸腔B超示左侧胸腔积液伴分隔，深约6.2cm，右侧胸腔网状分隔积液伴胸膜增厚，深约5.2cm，心包腔B超示心包腔积液，深约0.6cm，门诊以“肺结核、结核性胸膜炎”收住院。
2)入院后完善相关检查，血常规+CRP:中性粒细胞率:77.2%,血小板计数:.^9/L,C反应蛋白:38.00mg/L,白细胞计数:5.^9/L,中性粒细胞数:4.^9/L,红细胞计数:4.^12/L,血红蛋白:.0g/L,肝功:（真实）结合胆红素:3.68umol/L,丙氨酸氨基转移酶:27U/L,门冬氨酸氨基转移酶:27U/L,肾功:尿酸:umol/L,血浆乳酸测定:血乳酸:2.21mmol/L,凝血测:D-二聚体:3.69ug/ml,凝血酶原时间:15.5秒,心肌酶谱:乳酸脱氢酶（活性）:U/L,羟丁酸脱氢酶（活性）:U/L,电解质、心肌损伤标记物正常。血气分析（吸氧2L/分）:氧分压:78.2mmHg,二氧化碳分压:38.40mmHg,碳酸氢根:24.1mmol/L,酸碱度:7.,氧和指数。G试验、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白、AFP、CEA、甲功、BNP、大小便常规正常，HIV抗体阴性，梅毒抗体阴性，丙肝抗原抗体阴性，乙肝两对半示乙肝表面抗原、E抗体、核心抗体阳性，余阴性。乙肝DNA:乙肝病毒DNA:1.00E+3IU/ml,结核分枝杆菌IgM抗体:弱阳性(±),红细胞沉降率:18mm/h,T淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8）:CD3+计数:cells/ul,CD3+CD4+计数:cells/ul,CD3+CD8+计数:cells/ul,CD3百分比:88.10%%,提示细胞免疫功能降低。男性肿标:糖类抗原:49.58IU/ml,神经原特异性烯醇化酶:26.79ng/mL,糖类抗原:42.04IU/ml。心电图示窦性心动过速，心率次/分。腹部、泌尿系彩超示肝内钙化灶前列腺钙化灶,心脏彩超未见明显异常。入院后继续予以HREZ抗痨及保肝、超声波治疗，继续拉米夫定抗病毒，入院后行左侧胸腔穿刺术，但穿刺失败。患者无痰，未送检痰相关检查。患者双侧胸腔分隔积液伴胸膜增厚，胸廓塌陷，目前穿刺抽液困难，外科会诊后表示有手术指针，患者及家属有手术意愿，故转外科进一步治疗，为保证抗痨效果，加用SLfx加强抗痨治疗。
2）病情分析：患者双侧胸腔积液伴分隔，经内科穿刺抽液等治疗失败，患者现阶段主要问题为双肺受压明显，肺功能严重受损，临床呼吸窘迫症状明显。病人的全身情况极差对外科手术及麻醉是巨大的挑战，关键是外科手术治疗是病人现阶段唯一出路。
3)制定治疗方案：患者双侧胸腔积液对肺组织压迫明显，目前从胸部CT发现左肺、右肺均受压明显，但虽双侧胸膜均增厚，但左侧胸膜增厚不明显，右侧胸膜增厚明显，制定手术分为四期执行，前两期先行胸腔镜手术引流处理，目的为缓解肺压迫，缓解患者临床呼吸窘迫症状以及改善结核中毒症状，待全身情况恢复后为二期手术做准备（给于临床改善，后期行胸膜剥脱处理以完全恢复肺功能）。
4）手术方式制定：
A.一期选择胸腔镜手术治疗，手术方式为微创手术，尽可能降低手术创伤给患者带来的不利影响，这只是其一，手术治疗后将有效标本送检，不仅可明确疾病的诊断，还可以找寻有无耐药结核的实验室依据，为患者后续内科治疗带来指导意义。
B.二期行胸膜剥脱术，一为改善患者胸廓畸形（患者为青年病人，右侧胸廓塌陷明显），二为肺完全复张，三者可降低结核性脓胸的复发率。
5）影像学表现
术前
术后
6）治疗效果评估：患者经双侧胸腔镜手术治疗后临床呼吸窘迫症状得到明显改善，左肺基本完全复张，右肺较前明显复张。左肺已不需二期行胸膜剥脱术处理。患者目前感染中毒症状得到明显改善，体重增加，结核诊断明确，结核分枝杆菌X-pert阳性，利福平耐药基因检测阳性，故继续维持原方案规律抗结核治疗，待患者三月后全身情况得到明显改善后二期行右侧胸膜剥脱术。
本次整个治疗期间患方由衷感谢医务人员对病人的救治。
钟明赞赏
