动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）只占所有卒中的5%，但病死率高达40%。严重的血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血（DCI）在蛛网膜下腔出血治疗中仍然最具挑战性，也是影响致残率及病死率的最大因素。CVS在几乎70%的蛛网膜下腔出血患者中出现，并在其中20%~40%的患者中引起神经症状。从最初出血的第4天到第12天被认为是血管痉挛的高危时期，因此早期临床干预尤为重要。
DCI的预防
尼莫地平仍然是唯一被证实可降低DCI发生率和改善预后的药物。虽然尼莫地平是一种钙通道拮抗剂，通过减少钙内流来扩张血管，但它并不通过缓解血管痉挛起作用，具体作用机制目前仍不明确。内皮素是目前所知作用最强、持续最久的收缩血管的多肽类物，内皮素-1可以通过多种途径导致CVS的发生，主要包括激活表皮生长因子受体、蛋白激酶C，引起钙离子内流。因此内皮素拮抗剂克拉生坦曾被寄予厚望，但令人失望的是，研究发现，尽管克拉生坦能明显减少CVS所致迟发性缺血性神经功能缺损及迟发性脑梗死的发生，但并不能有效地改善aSAH患者不良神经功能预后。
DCI的治疗
法舒地尔是一种细胞内钙离子拮抗剂，具有改善脑循环、拮抗炎症因子及保护神经功能的作用。年国内对例患者进行了Ⅳ期临床随机对照试验，研究结果显示，法舒地尔对无症状及有症状CVS的缓解率均超过90%，治疗期间法舒地尔治疗组也未发现任何药物相关性不良反应，遗憾的是缺乏长期预后结果。
相对于血管外用药，血管内治疗是近年来CVS治疗研究的热点，对于重度及难治性CVS有较好的效果。球囊扩张仅对痉挛局部有效，通常用于较大的近端血管，对于手术风险极大的远端血管痉挛往往选择血管内使用血管扩张剂，如尼莫地平、维拉帕米、法舒地尔、罂粟碱、米力农等。研究证实，这些药物可有效缓解血管痉挛，但缺点是作用短暂，需要反复输注，部分研究证实减少梗死或改善预后。而且目前为止，尚未有血管内治疗DCI的随机对照临床研究。不过，年一项回顾性病例研究中（例），超过50%的血管内治疗患者显示出临床改善。此外，年另一项研究发现，在例接受血管内治疗CVS的患者中，例（96.6%）显示影像学改善，但只有例（57.7%）表现出神经系统改善，治疗时间与神经系统改善密切相关。鉴于血管内治疗DCI患者的相对安全性和潜在的结果改善，是极具前景的治疗方法。
除了血管内治疗，其他的用药途径也取得一些成果。多项研究发现，鞘内注射尼卡地平，可缓解血管痉挛，但术后血管造影显示尼卡地平的作用于局部更明显，靠近导管尖端的血管在基底池中反应更好，A2和M2血管对治疗没有反应。最近的一项研究将鞘内注射米力农与非干预组进行了比较。他们报告的DCI事件较少，但90d功能结果没有改善。
针对血管扩张剂作用短暂的缺点，一项研究将尼卡地平缓释植入剂根据动脉瘤的部位放置于脑池内贴近暴露血管壁，结果显示，缓释球可将近段CVS的发生率从73%降至7%，且术后8d对远端脑血管进行定性分析表明缓释球能有效减少远端CVS及迟发性缺血性神经功能缺失的发生率；随访15个月，缓释球能明显改善患者预后而无任何药物相关的不良反应。
aSAH后CVS与DCI的治疗仍有许多问题亟待回答，通过开展研究进一步加深对DCI发病机制的认识，开展各项临床研究，尤其是血管内治疗的随机对照研究，相信DCI的治疗在不久的将来会取得突破性进展。
作者简介
王芙蓉
主任医师，教授，医院神经科副主任、神经ICU负责人，现任中国医师协会神经病学分会神经重症专委会副主任委员，国家卫计委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会副主任委员，国家卫计委脑损伤判定质控专委会副主任委员，中国卒中学会重症脑血管病专委会常委，中国抗癫痫协会理事，中国抗癫痫协会青年委员，湖北省抗癫痫协会副会长，湖北省病理生理协会神经重症分会主任委员，湖北省病理生理协会常务理事，中华医学会神经病学分会神经重症协作组委员，中华医学会肠内肠外营养学会神经重症肠内肠外营养学组委员，武汉市医学会癫痫学组组长。
作者
王芙蓉
编辑
丁慧鑫
审校
董晓慧
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