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《呼吸保卫战》第30期来了！
病例简介
患者，男，45岁，江西人，因“头痛伴发热半月，烦躁谵妄2天”入院。
现病史
患者半月前开始无明显诱因下出现头痛，持续性胀痛，病初不剧烈，能入眠，胃纳尚可，交流正常，同时出现畏寒发热，体温最高39℃，无呕吐，无视物模糊，无明显咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无黑便及便血，无尿急尿频尿痛。医院治疗后效果欠佳（具体不详），-11-20医院，-11-22脑脊液检查示：总蛋白mg/L、葡萄糖1mmol/L、氯mmol/L、中性粒细胞百分比36%，血结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性，胸部CT示：右肺散在多发实性微小结节，左肺上叶尖后段陈旧性肺结核可能，双侧胸膜局部增厚，头颅MR示左侧基底节区及额颞叶小片异常信号。予阿昔洛韦、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、亚胺培南抗感染，甘露醇、七叶皂苷钠降颅压，艾普拉唑护胃，退热、止痛等对症治疗后症状无明显好转。-11-25上午患者开始出现烦躁不安、谵妄，无法交流。-11-26转至本院进一步诊治。
平素体健，2月前曾在医院行“肾结石”碎石术，具体不详，术后恢复尚可。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
▌入院查体
T36.2℃，P90次/分，R28次/分，BP/77mmHg急性病面容，神志谵妄，精神欠佳，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，心肺听诊未及明显异常，肢体无水肿，巴氏征可疑阳性。
▌入院初步检查
血常规：白细胞计数（WBC）7./L、中性粒细胞百分比（NEUT%）90.2%、淋巴细胞百分比（LYMPH%）3.7%、血小板（PLT）/L、血红蛋白（HGB）g/L。
血生化：谷丙转氨酶（ALT）19U/L、谷草转氨酶（AST）20U/L、总胆红素（TBIL）13.7umol/L、白蛋白（ALB）38.61g/L、钾（K）3.03mmol/L、氯（Cl）97.4mmol/L、钠（Na）mmol/L、尿素（UREA）4.12mmol/L、肌酐（Cr）77.2umol/L、尿酸（UA）.00umol/L、肾小球滤过率（eGFR）.43ml/（min*1.73m2）。
凝血功能：凝血酶原时间(PT)14s、活化部分凝血活酶时间（APTT）34.2s、D-二聚体0.93ug/ml、INR1.09。
心肌标志物：肌钙蛋白I（cTnI）＜0.02，B型脑尿钠肽97.39pg/ml。
降钙素原：0.06ng/ml。血清淀粉样蛋白测定：.55mg/L。
乙肝病毒肝炎标志物：乙肝表面抗原.48IU/ml、抗HBe抗体0.71S/CO、抗HBc抗体8.15S/CO，余均阴性，乙肝病毒核酸PCR：＜IU/ml。
免疫球蛋白：免疫球蛋白E（IgE）.00IU/ml，余未见明显异常。
肿瘤标志物：神经元特异烯醇化酶（NSE）22.47ng/ml，余未见明显异常。
隐球菌抗原检测、GM实验、G实验、抗丙型肝炎抗体、抗梅毒螺旋体抗体、HIV抗原/抗体、糖化血红蛋白、淋巴细胞亚群检测、自身抗体均未见明显异常。
头颅CT平扫：左侧侧脑室旁低密度占位；脑内散在腔梗缺血灶，脑组织广泛肿胀，轻度脑积水。
图1
外院脑脊液NGS回报：结核分枝杆菌复合群。
胸部CT平扫：两肺散在多发实性、磨玻璃结节，左肺上叶陈旧性结核可能；两肺胸膜下慢性炎症。
图2
▌初步诊断
结核性脑膜炎；陈旧性肺结核可能；乙肝表面抗原携带者
▌初步治疗
积极抗结核治疗（利福平、异烟肼、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺片），抗炎（地塞米松）；脱水（甘露醇）；抗病毒（恩替卡韦）；辅以保肝、护胃、补钙、抗凝、营养支持等治疗。
治疗经过
-11-30患者躁动较前好转，对答部分切题，复查脑脊液指标好转。
-12-06至12-20患者无明显烦躁，意识状态逐渐好转，思维逐渐清晰，对答流畅，可下床活动，活动耐量逐步增加。多次复查脑脊液各种指标逐步恢复，静脉抗结核药物改为口服，激素逐步减量。
-12-25患者病情稳定，予办理出院，医院随访。
治疗期间脑脊液变化
表1
★专家点评
张晓林主任上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科
中枢神经系统结核致死率很高，延迟治疗可导致预后不良的风险显著增加，故怀疑该诊断时应尽早开始经验性抗结核治疗。强化期疗程不少于2个月，全疗程不少于12个月。强化期的抗结核治疗方案应包括≥4个有效的抗结核药物，其中首选异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三个药物，其他初始抗结核药物从乙胺丁醇及二线注射类药物中选择。有研究显示强化期静脉使用高剂量利福平、利奈唑胺和氟喹诺酮，可能使重症患者获益。巩固期的抗结核治疗方案包括至少含异烟肼和利福平在内有效的抗结核药物。耐药与CNS结核患者的预后较差有关。有研究发现异烟肼和利福平均耐药是死亡的有力预测指标。
多项研究表明，糖皮质激素能降低HIV阴性结核性脑膜炎患者的短期病死率。中枢神经系统结核病患者尤其重症患者以及抗结核治疗过程中出现矛盾现象的患者需要接受糖皮质激素治疗。地塞米松每日剂量从0.3～0.4mg/kg起始，逐渐减停，通常疗程为4～8周。脑内结核瘤患者的疗程可酌情延长。
糖皮质激素可能导致免疫抑制、减慢结核分枝杆菌清除，减轻脑膜炎症的同时造成部分抗结核药物渗入蛛网膜下腔的能力减弱，可能引起胃肠道出血、电解质失衡、高血糖和机会性感染等并发症，这些需要在治疗方案中整体考虑。该患者乙肝表面抗原阳性，在激素的大量、长期使用的情况下需要密切
