硬膜破裂为脊柱外科手术的常见并发症。
硬膜破裂的后果
不论颈椎还是腰椎，硬膜破裂的后果可分为两种：
1.直接后果：头痛、假性脑膜囊肿形成、硬膜皮下漏致蛛网膜炎、伤口延迟愈合或感染。
.间接后果：延期卧床引起的肺炎、皮肤溃疡、深静脉血栓和肺栓塞、误吸。
硬膜破裂的危险因素
单变量回归分析研究表明：年龄，手术类型，性别和糖尿病为硬膜破裂的危险因素。
多变量回归分析则提示：年龄，腰椎手术和翻修手术为硬膜破裂的危险因素。
我们从颈椎和胸腰椎分别阐述。
1.颈椎手术
颈椎退变性疾病前路手术，脑脊液漏的发生率0.5%~3%，后纵韧带骨化则高，4.3%到3%。危险因素为男性、前路翻修手术。对创伤患者，硬膜损伤最常见于外伤当时。
韩国学者Lee等研究表明神经功能差和MRI黄韧带损伤可预测颈椎损伤手术脑脊液漏。该研究共纳入例急性颈椎损伤的连续病例中，行前路或前后联合手术的53例患者。7例（13.%）硬膜破裂，术中脑脊液漏，男女比例6:1，平均年龄44.7岁。术前美国脊柱损伤学会评分低与脑脊液漏显著相关。MRI上黄韧带破裂与脑脊液漏相关（图1）。
图1C6~7颈髓损伤的术前MRI。矢状面T相MRI示前纵韧带和椎间盘破裂（A），后纵韧带损伤（B）和黄韧带破裂（C）。术中确认该病例硬膜损伤，脑脊液漏
.胸腰椎手术
美国学者Du等的前瞻性病例对照研究，确定了胸腰椎手术中硬膜破裂的危险因素和保护因素。
该研究采用前瞻性数据库中~年行胸腰段或腰椎手术的48例患者，硬膜破裂发生率为4.0%（/48），符合条件者18例。例（91.9%）缝合修复，15例无法修复的以Duraseal膜密封系统和脂肪移植覆盖。缝合与覆盖的患者，在住院时间和感染率方面无明显差异。
多变量回归分析确定：脊柱翻修手术（风险比4.78），椎板切除术（风险比3.8）和高龄（风险比1.03）为硬膜破裂的独立危险因素。融合（风险比0.59），经椎间孔切除术（风险比0.4）和侧方入路（风险比0.9）为硬膜破裂的独立保护因素。
硬膜破裂之治疗策略
硬膜破裂的治疗策略，因硬膜破裂部位（颈椎、胸腰抑或腰椎）、大小而异。
目前文献报道不一，总体而言分为修复（缝合或补片覆盖）和不修复（维蛋白胶喷洒于损伤处）两种策略，甚至是脑室腹膜分流术以利愈合。
无论是否修复，一般硬膜破裂术后需卧床一段时间，可能导致住院时间延长，卧床可能导致更多的术后并发症。
1.不修复
（1）不修复之依据
韩国学者Lee等的研究中，对于颈髓损伤硬膜破裂的患者，术中的处理措施包括保留后纵韧带，使用纤维蛋白胶喷洒于损伤处，而未缝合修补。术后若引流液清亮，为脑脊液，则不管引流管多少，4小时内拔除引流管。患者拔管后不必卧床，可使用轮椅早期活动。若伤口内脑脊液积聚，除非影响气管，观察即可。因随时间推移，脑脊液积聚会逐步消失。但是该研究病例有限且随访时间较短，采取的处理措施仅供参考。颈椎脑脊液漏的正规处理，尚待大样本的研究加以确认。
美国学者Adogwa等多中心、大宗病例的前瞻性研究，表明硬膜破裂不影响腰椎融合术后年随访疗效。该研究共纳入年至年间，美国和加拿大多中心的例腰椎初次融合手术患者（18~70岁之间），70例患者发生了硬膜破裂（4%）。与对照组（1例）相比，术后感染、再手术或有症状的神经损害无明显统计学差异。术后1年和年随访，患者自述的相关指标，包括腰痛，腿痛或残障指数无明显差异。
亦有学者报道腰椎间盘切除术中硬膜破裂10年随访，其腰痛，腿痛和服用镇痛药的情况，与未发生者，无明显差异。
英国学者Grannum等病例对照研究表明：初次腰椎减压术中硬膜破裂，不缝合或可致优良的远期疗效。该研究共纳入该科室8年间00例行初次腰椎减压手术的病例，19例（9.5%）发生硬膜破裂，其中1例缝合修复。硬膜破裂的大小以0.5cm界定。术后平均卧床时间为.6天（~4天）。硬膜破裂者平均随访时间为5.1年，未破裂者4.9年。术前评分类似，术后6月时所有反映临床疗效的评分均有明显改善。最终随访时，硬膜破裂组除SF36评分类似外，其余临床疗效评分均优于无破裂组。
（）不缝合修复之反思
既往认为，术中硬膜破裂处理的金标准为缝合修复。其它修复方法包括以脂肪、筋膜或肌肉组织覆盖，纤维蛋白胶或胶原基质覆盖。Grannum等的研究提供了非缝合修复硬膜破裂的长期疗效观察依据。
诚然，硬膜破裂有时位于前方而无法缝合。缝合修复常可致神经根的狭窄或对下面的马尾神经形成套索。缝合失败率为5%~9%，缝合产生的针眼可能将本来低压的缺损转为高压的缺损，而导致持续渗漏。
.修复
硬膜修复的目的为包裹神经根，防渗漏的缝合以利于患者早期下地活动。预防脑脊膜突出和脑脊液漏也是首要目标。硬膜如何修复，取决于硬膜破裂的大小和位置。
（1）修复之依据
传统而言，硬膜破裂后修复为金标准，尤其是对于硬膜撕裂、硬膜损伤范围大者，若不予以缝合修复，脊髓或马尾神经可从破口疝出，压力增高、嵌顿，可能导致严重的神经症状。
