魏社鹏版“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”的治疗
“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”与“高死亡率”及“高致残率”有关。
近年来，“病例死亡率”的逐年下降，以及“大宗病例治疗中心”里此类患者“改善的预后”均认为，“集中监护治疗”对患者是有益的，但是支持“集中监护治疗”的高质量的“临床试验结果”依然缺乏。除了对“尼莫地平的推荐”以外，大部分仅建立在“观察性证据”之上。
1.一般照护措施
“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”患者入住“集中监护治疗病房”（intensivecaresetting），接受持续的“血流动力学”和“神经功能监测”。“最初的治疗措施”包括“卧床、止痛、充气加压袜、停止使用抗栓药物”。“低氧血症、代谢性酸中毒、高血糖、心血管不稳定”都是常见的并发症，能让预后变得“更差”，均应当被“预防且立即予以处理”。“血容量不足”是“脑梗死”这个“并发症”的另一个危险因素，应当避免。“蛛网膜下腔出血”后，因为有“抗利尿激素不适当分泌综合症”（SIADH）的存在，患者通常会出现“低钠血症”。
2.脑积水
“急性脑积水”导致颅内压增高，需要给予“脑室外引流术”进行治疗。“脑室外引流术”可以“监测颅内压，治疗颅内高压”。
“慢性脑积水”是“蛛网膜下腔出血”常见的并发症。对于那些有“意识损害”、“进行性或无改善的脑积水”患者可以施行“脑脊液外引流”。有些患者可能需要做长期的“分流手术”。
3.控制血压
“蛛网膜下腔出血”后高血压的最佳治疗尚不清楚。“降低血压”会导致“再次出血”的危险降低，但是这种好处可能会被增加的“脑梗死危险”所抵消。将“未处理动脉瘤”的患者的“收缩压降低至mmHg以下”是合理的。优先选择“拉贝洛尔”、“尼卡地平”和“依那普利”作为降压药物。
4.尼莫地平
“尼莫地平”（60mg口服每4小时一次）已经被证明可以改善“蛛网膜下腔出血”后患者的神经功能预后。应当在出血后4天之内开始使用，并连续使用21天，“尼莫地平”的神经保护机制不明。
5.控制癫痫发作
“预防性抗癫痫药物使用”并不是在所有患者中都需要，但对于那些“动脉瘤未处理的”和“有大量血液积聚在皮层”的患者可以使用。“癫痫发作”应当立即给予治疗。那些“动脉瘤已经得到处理的”、一直没有“癫痫发作”的患者，没有继续使用“抗癫痫药物”的必要。而那些“蛛网膜下腔出血”之后7天内经历过“癫痫急性发作”的患者，“抗癫痫药物”需要“出血后连续使用6个月”。
6.预防再出血
“动脉瘤再出血”和“非常高的死亡率”有关。“手术夹闭”或“血管内弹簧圈栓塞动脉瘤”在制止“再次出血”方面都是很有效的，应当“尽可能早的给予”。
针对那些“不得不延期处理”的动脉瘤患者，短期使用“抗纤维蛋白溶解制剂”（例如，“氨甲环酸”或“氨基己酸”）来阻止“再次出血”可以考虑。
7.脑血管痉挛
20～30%的“蛛网膜下腔出血”患者会出现临床上显著的“脑血管痉挛”，后者和“迟发的脑梗死”及“更差的预后”有关：
有限的证据表明，“高动力学疗法”在预防“症状性血管痉挛”方面有些价值，可被用于“动脉瘤已经得到妥善处理”的患者。“高动力学疗法”是采用“升压剂”（“苯肾上腺素”或“多巴胺”）诱导“高血压”及持续输注“等张液体”来一起实现。
尽管给以“高动力学治疗”，临床上“血管痉挛”依然持续的患者，可以“经皮动脉血管成形术”或经动脉给予“血管扩张剂”来治疗。有限的证据认为，此方法可改善患者的临床预后。
有限的证据表明，“他汀治疗”（普伐他汀40mg/日，或辛伐他汀80mg/日）可以降低“脑血管痉挛”、延迟“梗死和死亡”的发生率。
8.预后
“蛛网膜下腔出血”后“30天内患者的死亡率”接近50%，很大程度上归因于“初次和再次的出血”。最重要的“急性期预后”的“预测因子”包括：入院时的“意识水平”和“神经功能分级”、“患者年龄”、“初始头颅CT显示的出血量”。
“蛛网膜下腔出血幸存者”有很高的频率会出现“记忆、情绪及认知功能”的损害。有些患者还会有其他的“功能性神经损害”和“癫痫发作”。
“动脉瘤性蛛网膜下腔出血”患者，不论“动脉瘤”是否得到过治疗，一直存在着“再次蛛网膜下腔出血”的可能。
和“普通人”相比，“蛛网膜下腔出血患者的一级亲属”罹患“蛛网膜下腔出血”的危险性会增加2～5倍。
来自魏社鹏的编注：“医学”是一门“不确定的科学”和“艺术”。“急诊手术”和“择期手术”的“预后”是“截然不同”的，即使大家都“拼了全力”。面对“急性自发性颅内出血”，也许我们首先要做的就是去“预防”。建议即将“跨入40岁门槛的朋友”医院做一个“磁共振血管造影（MRA）”或“CT血管造影（CTA）”，排除一下自己到底有没有生“颅内动脉瘤”！
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