难治性黄斑水肿为黄斑水肿持续3个月以上，经过局部格栅样光凝，玻璃体腔反复注药（包括激素和anti-VEGF制剂）、球旁球后注射激素、口服乙酰唑胺等治疗无反应或反应很小的各种原因导致的黄斑水肿。常见病因有糖尿病性黄斑水肿（DME）、RVO继发黄斑水肿、葡萄膜炎继发黄斑水肿、血管炎性黄斑水肿。
DME是糖尿病视网膜病变（DR）的一种表现，也是糖尿病患者视力下降的主要原因，黄斑水肿的发生与DR的严重程度相关。我国DME的患病率为3.6～10.0%。虽有玻璃体腔内抗VEGF、激素注射、玻璃体切除术等治疗方式，但临床上仍有一部分DME患者治疗效果不理想，存在由于机械牵拉或缺血缺氧因素而导致的难治性黄斑水肿。今年眼科年会上，医院李筱荣教授为我们介绍了一种处理难治性黄斑水肿的解决新方案，让我们一起学习一下——
?难治性黄斑水肿治疗方案
?对于持续存在的、顽固的及反复发作的DME可以尝试：
Anti-VEGF联合激素玻璃体腔注射，包括Anti-VEGF+TA，Anti-VEGF+Ozurdex；
玻璃体切除术，包括PPV+内界膜撕除，PPV+内界膜撕除+38G针头网膜下注射平衡盐溶液。
?PPV+内界膜撕除+38G针头应用
?手术操作步骤为：
（1）充分切除玻璃体；
（2）剥除黄斑区内界膜；
（3）术中联合38G注射平衡盐溶液（BSS）：应用38G视网膜下灌注针在视网膜下注射BSS，致黄斑中心凹视网膜脱离，并使脱离区覆盖黄斑水肿区域。
（4）气液交换；
（5）术后患者俯卧位1～2天。
?38G针头网膜下注射BSS治疗难治性黄斑水肿的机理
?（1）向视网膜下间隙注射BSS可减低视网膜下液的渗透压和粘滞度，促进水通过RPE从视网膜下间隙泵向脉络膜。
（2）当视网膜下液被吸收时，视网膜与视网膜色素上皮重新接触，从而恢复脉络膜对视网膜的营养和氧供。
（3）将BSS注入视网膜下，通过冲洗RPE上方的炎性因子和细胞，改善RPE微环境，从而改善RPE功能，促进RPE将液体从视网膜泵入脉络膜。
小结当我们在临床上遇到经过多次抗VEGF治疗后DME仍反复发作的患者，可以考虑玻璃体切除联合视网膜下注射BSS的治疗。
视网膜下注射BSS具有早期快速消退水肿且长期不易复发的特点。但是，当进行视网膜下注射BSS的手术时，需要特别注意BSS的注射压力及注射速度，并要警惕视网膜裂孔等手术并发症的发生。
应注意内界膜剥除术对视网膜有损伤，也会影响患者视力的恢复，权衡利弊，在染色方法及手术技巧上仍需探索及积累更多经验。
抗VEGF仍是治疗DME的一线方案，未经抗VEGF治疗者，不建议行此手术。只有严格把握手术适应证，精准治疗，最终才会提高手术疗效。
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