作者：戴九龙
单位：医院
一、病史与查体
病史：
男性，13岁，以“乏力、腹部胀大1月余”为主诉就诊，伴消瘦、纳差、多汗，偶有腹痛，以右上腹及左下腹痛为主，无恶心、呕吐、血尿、血便
查体：
发育正常，神志清楚，呈急性危重病容，消瘦貌。全身皮肤无黄染，无瘀斑、瘀点。腹部增大，最大腹围80cm，移动性浊音（+），腹部可扪及3个包块，大小约5-6cm，边界不清，质硬。肝脏剑突下约15cm，质硬。双肺呼吸音清，肺底部闻及少许中湿罗音。腹股沟区扪及数个淋巴结，边界清楚，无触痛，无融合，其余浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，扁桃体I-Ⅱ度肿大，无疱疹、分泌物
二、影像学检查
胸部CT：
①前上纵隔、气管隆突下、心膈角区淋巴结肿大；②双侧胸膜增厚，右侧胸膜结节；③右肺中叶结节，转移待排；④双肺炎症，双肺下叶压迫性不张；⑤右侧胸腔中量积液，左侧胸腔少-中量积液
腹盆部CT：
①腹盆腔广泛、弥漫性分布不规则实性占位；肝周、门脉间隙、脾周、大网膜区域及盆腔腹膜不均匀增厚；肝多发稍低密度结节；腹主动脉旁、髂总动脉旁、双侧闭孔区淋巴结肿大；多系肿瘤性病变，肿瘤来源待定，腹膜来源？其他？伴腹膜、腹盆腔淋巴结及肝脏多发转移；②腹盆腔积液
腹部MRI：
考虑肝脏恶性肿瘤（肝癌？肝母细胞瘤？）伴腹腔淋巴结、腹膜转移可能性大，淋巴瘤伴肝脏、腹膜转移待排；腹腔积液
头颅CT：未见异常
三、超声检查
①肝内多发实性占位，结合超声造影考虑转移癌；
②腹腔、腹膜、腹壁、网膜及肠系膜内多发不均质稍低回声团块，结合超声造影考虑肿瘤性病变，恶性间皮瘤？
③少量心包积液；
④阴囊彩超（-）；
⑤甲状腺回声欠均匀；
⑥超声引导下行右侧腹壁肿块穿刺活检，取出组织2条（16G）；⑦超声引导下腹腔积液穿刺置管引流，引流液呈血性
肝内多发实性占位
腹腔、腹膜、腹壁、网膜及肠系膜内多发不均质稍低回声团块
腹腔、腹膜、腹壁、网膜及肠系膜内多发不均质稍低回声团块
超声引导下行右侧腹壁肿块穿刺活检及超声引导下腹腔积液穿刺置管引流
四、实验室检查
1.肿瘤标志物：NSE↑56.75ng/ml（初查）、85.90ng/ml（复查），（参考值16.3ng/ml）；CA-↑.81U/ml（初查）、CA-.81U/ml（复查），（参考值35U/ml）
2.甲状腺功能：T30.60nmol/L↓，T.50nmol/L↓，TSH7.mIU/L↓，FT32.11pmol/L↓，FT.39pmol/L↓
3.腹水细胞学:有核细胞计数×/L，红细胞计数×/L，分类不明细胞10.0%，中性分叶25.0%，淋巴细胞31.0%，单核细胞28.0%，间皮细胞4.0%，嗜酸细胞2.0%
4.腹水生化：LDH.4U/L↑
5.免疫及缺铁全套：免疫球蛋白IU/ml↑（参考值IU/ml）
6.腹水免疫组化：查见异常细胞群，约占有核细胞的7.07%，表达CD45阴性、CD阳性，提示非血液系统来源
7.甲型/乙型病毒（-）；新型冠状病毒核酸（-）；巨细胞病毒DNA（-）；EB病毒核酸（-）；肝炎标志物（-）;肝肾功能（-）；电解质（-）；血氨（-）；尿酸（-）；心肌损伤标志物（-）；心肌损伤（-）；腹水融合基因（-）；腹水培养（-）；T-SPOT（-）
五、讨论
本病例可能的诊断与鉴别诊断
编辑：李娟责任编辑：谯朗卢漫
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