夺目绒花下

夺目绒花

上期说到，患者初步诊断为双眼内源性真菌性眼内炎，考虑白色念珠菌感染可能。患者眼部病情严重，且合并尿路感染、肾功能不全等全身疾病，治疗方案应该如何有针对性地制定呢？

内源性真菌性眼内炎需要同时进行全身用药及眼部局部治疗。根据病情不同，可选择相应的治疗方案。其治疗关键在于抗真菌药的使用。目前临床上常用的抗真菌药可以分为以下几类：

表2.抗真菌药物的分类及其特点与副作用

伏立康唑作为新一代的抗真菌药，具有更广的抗菌谱以及较强的血-眼屏障穿透力，且能够通过口服、静脉给药、局部点眼及眼内注射等多种途径给药，对耐氟康唑的白色念珠菌也有较强的抗菌活性。且口服伏立康唑生物利用度高，对肾功能影响小，口服药物利于出院后的长期治疗。因此，我们选择伏立康唑作为治疗该患者的抗真菌药。

另外，由于患者此时已有严重的玻璃体炎、左眼病变累及中心凹，右眼病变即将累及中心凹，玻璃体切割术（PPV）也是其适应症。PPV的作用是：

（1）清除玻璃体内大部分真菌、毒素及炎症产物；

（2）切除混浊的玻璃体及增殖膜，恢复屈光间质的透明性，并解除其对视网膜的牵拉，避免引起视网膜脱离；

（3）获取玻璃体原液作为样本用于病原体培养，提高检查结果的阳性率；

（4）联合玻璃体腔注射抗真菌药，提高药物扩散速度，使其更快地在眼内形成有效浓度。

因此，我们最终选择的治疗方案是：口服伏立康唑mgbid（负荷剂量mg），手术上先急诊行右眼PPV+玻璃体腔注入伏立康唑+硅油注入，左眼玻璃体腔注药术，术中抽取右眼玻璃体液作病原学检查，再行左眼PPV术。

手术视频（右眼）

患者住院期间进行的尿培养白色念珠菌仍然是阳性的，出院后，继续予口服伏立康唑mgbid及局部抗炎、抗感染治疗。

末次随访-05-25

查体：Vod0.1，VosFC/10cm，

Tod10mmHg，Tos9mmHg。

双眼扫描激光眼底彩照

双眼脉络膜视网膜病灶进一步吸收（下方小泡为伏立康唑）

患者目前的视力及眼底病灶趋于稳定，医院继续进行尿路感染的治疗，他也从双眼视物不清恢复到在家基本能够生活自理。但其视功能恢复取决于病灶的变化和视网膜功能的恢复，患者目前仍有全身其它部位的真菌感染、输尿管支架未取出，双眼硅油仍在位，因此治疗仍未结束，在接下来的随访中我们将继续留意患者的病情变化。

点评：内源性眼内真菌感染相对少见。需要具备一定的条件，首先是全身抵抗力较差（多见于免疫力低下或糖尿病病人），身体有真菌病灶。而真菌感染因为起病隐蔽，开始时症状可能较轻，对治疗反应相对较慢，往往造成比较严重的损害，尤其像本例病人，病变发生于黄斑部位，对视力造成了严重影响。诊断方面除血液检测外，可结合眼科OCT检查，能发现病灶自脉络膜向视网膜浸润。早期进行治疗是关键，可给予敏感的抗真菌药物，需要进行手术干预时，要当机立断，但对来自于脉络的视网膜真菌病灶，手术时需要极大的耐心和细心，尽量保护好视网膜组织，术中使用硅油是较好的选择，可减少真菌生存的空间，同时也要给予及时的全身和局部抗真菌药物，直至病灶稳定、痊愈。及时有效的治疗，可以获得较好的预后。

参考文献

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指导：张良曹丹编辑：姚婕陈业胜